A garantia de acesso a diagnósticos e tratamentos médicos adequados é um dos pilares de um plano de saúde. Contudo, uma recente decisão judicial levantou sérias preocupações sobre como esse acesso pode ser limitado pelas operadoras. A suspensão de uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) reacendeu o debate sobre a autonomia médica e a prioridade dos interesses do paciente, gerando impactos relevantes na assistência suplementar do país.
A resolução do CFM e seu objetivo original
O Conselho Federal de Medicina (CFM) havia emitido a Resolução nº 2.448/2025 com um propósito muito claro: assegurar que as decisões médicas fossem pautadas estritamente por critérios técnicos e éticos, sem a interferência de interesses econômicos das operadoras de saúde. Essa resolução buscava fortalecer a autonomia do profissional, garantindo que a indicação de um tratamento, exame ou procedimento fosse baseada unicamente na necessidade clínica do paciente.
O que mudou com a suspensão judicial?
A ação movida por grandes associações do setor de saúde suplementar, como a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), resultou na suspensão da resolução. Para o CFM, essa decisão é um retrocesso que compromete garantias fundamentais da assistência à saúde e abre espaço para práticas que podem restringir o acesso do paciente a procedimentos e tratamentos essenciais. Pontos cruciais que protegiam o consumidor foram derrubados, impactando diretamente a auditoria médica e as decisões de tratamento.
A volta das "glosas" indevidas
Um dos pontos mais críticos afetados pela suspensão é a vedação de glosas em procedimentos previamente autorizados e já realizados. <strong>Glosa</strong>, no contexto da saúde, é a recusa de pagamento por parte da operadora a um hospital, clínica ou profissional por um serviço já prestado. Antes da suspensão, a resolução proibia que procedimentos que já haviam sido autorizados e executados fossem glosados. Com a suspensão, essa proteção é removida, permitindo que as operadoras questionem a necessidade de um tratamento *depois* que ele foi feito. Isso não só gera insegurança para os prestadores de serviço, mas também pode recair indiretamente sobre o paciente, que poderia ser cobrado pelo procedimento negado.
Incentivos financeiros e a negativa de tratamentos
Outra prática que volta a ser admitida é a remuneração de médicos auditores vinculada à glosa. Isso significa que profissionais encarregados de auditar contas e procedimentos podem ter seus ganhos atrelados à quantidade de procedimentos que conseguem negar ou glosar. Tal mecanismo cria um conflito de interesses evidente, onde o auditor, em vez de atuar como um garantidor da qualidade e adequação do tratamento, pode ser incentivado a buscar falhas ou motivos para recusar coberturas, mesmo que clinicamente necessárias. É um cenário onde o critério econômico pode se sobrepor à necessidade do paciente.
Auditoria médica: quem decide e quem se identifica?
A resolução do CFM exigia que a auditoria médica fosse um ato exclusivo de médico, com a devida identificação do responsável pelas decisões. Essa medida visava assegurar que apenas um profissional qualificado avaliasse a pertinência de um tratamento, com transparência e responsabilidade. Com a suspensão, operadoras podem transferir essas competências para outros profissionais ou sistemas automatizados, além de permitir o anonimato nas decisões de negativa de assistência. A 2ª vice-presidente do CFM, Rosylane Rocha, já alertava sobre o risco de procedimentos médicos serem questionados por auditorias administrativas e de decisões clínicas enfrentarem pressões econômicas, com tratamentos autorizados sendo glosados.
Qual o impacto para o seu dia a dia?
Para o usuário de plano de saúde, o impacto dessas mudanças pode ser bastante direto e preocupante. Imagine a indicação médica de um exame crucial ou um tratamento vital. Com a suspensão da resolução, cresce o risco de que esses procedimentos, mesmo autorizados, sejam contestados ou negados após sua realização. Isso pode resultar em atrasos no tratamento, necessidade de buscar novas autorizações, ou até mesmo a imposição de custos que deveriam ser cobertos. A incerteza sobre a cobertura, a burocracia excessiva e a possibilidade de ter um tratamento adequado negado geram estresse e podem comprometer seriamente a saúde do paciente, especialmente em casos de doenças graves ou urgentes. O presidente do CFM, José Hiran Gallo, é categórico: "a recusa de procedimentos com indicação médica pode representar a perda de uma chance de cura ou de sobrevivência do paciente."
Próximos passos e a defesa do direito à saúde
O Conselho Federal de Medicina reitera que interesses econômicos não podem se sobrepor ao direito à saúde e que a medicina não pode ser tratada como mercadoria. O CFM afirma que seguirá atuando para restabelecer a Resolução nº 2.448/2025, buscando proteger a autonomia profissional do médico e garantir que o acesso à saúde não seja limitado por critérios financeiros. Este cenário exige vigilância dos pacientes e um debate contínuo entre operadoras, profissionais de saúde, órgãos reguladores e a sociedade civil, visando preservar o equilíbrio entre a sustentabilidade do sistema e o direito fundamental à saúde.
A complexidade das questões que envolvem planos de saúde e o acesso a tratamentos exige informação clara e confiável. Ficar por dentro desses desdobramentos é essencial para proteger seus direitos e sua saúde. Continue acompanhando o Renova Receita para ter acesso a conteúdos variados e informações de qualidade que impactam diretamente o seu dia a dia, ajudando você a tomar as melhores decisões sobre sua saúde e bem-estar.
Fonte: https://portal.cfm.org.br